Nein, im Gegensatz zum alten Tarif ZG ist der neue Tarif ZG plus ohne Altersrückstellungen kalkuliert, das bedeutet, dass sich der Beitrag mit fortschreitendem Alter in folgenden Stufen ändert:
Mann | Frau |
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Stand: Januar 2012
Diese Erhöhung im Alter hat nichts mit einer Beitragsanpassung zu tun, da sie vom Tarif im voraus fest vorgegeben ist. Eine zusätzliche Beitragsanpassung kann unabhängig davon zusätzlich erfolgen, ja muss sogar erfolgen, wenn das Versicherungsunternehmen mit diesen Beiträgen nicht mehr wirtschaften kann.
Ja, es können fehlende, nicht dauerhaft ersetzte Zähne mit versichert werden, ohne dass der monatliche Beitrag dadurch erhöht wird, jedoch mit reduzierten Leistungsstaffeln in den ersten 3 Jahren.
Zwei fehlende Zähne | Drei fehlende Zähne |
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Personen mit vier oder mehr fehlende Zähne können nicht mehr versichert werden.
Ja, im Rahmen von Zahnersatz (Prothesen, Stiftzähne, Brücken, Kronen, Implantate) sind funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen zu 85% mit versichert.
Der Tarif erstattet 85% für Kunststoff-Füllungen und Inlays, abzüglich der Vorleistungen der GKV.
Für Wurzel- und Parodonthosebehandlungen zahlt der ZG Plus 85%, wenn keine Leistungspflicht der GKV besteht.
Bei Zahnersatz leistet die GKV nur einen prozentualen Zuschuss; seit 01.01.2005 wird dieser Zuschuss in Form von "befundbezogenen Festzuschüssen" gezahlt.
Diese Festzuschüsse orientieren sich am konkreten Befund (z. B. 2 fehlende Zähne im Oberkiefer) und werden aus einem diesem Befund zugeordneten feststehenden Betrag (= Regelversorgungsleistung) errechnet. Die Festzuschüsse betragen 50 %, 60 % oder 65 % der Regelversorgungsleistungen – je nachdem, über welchen Zeitraum der Versicherte zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen beansprucht hat.
Dies bedeutet: Bei allen Versicherten wird bei gleichem Befund der gleiche Betrag für die Berechnung des Festzuschusses zu Grunde gelegt – unabhängig von den tatsächlichen Aufwendungen. Es spielt also grundsätzlich keine Rolle, welche Kosten der Zahnarzt tatsächlich in Rechnung stellt.
- Implantate sind "künstliche Zahnwurzeln", auf denen eine prothetische Versorgung (Kronen, Brücken, Prothesen) verankert wird. Die GKV beteiligt sich an den Kosten für die reine Implantatversorgung nicht; sie zahlt lediglich den befundbezogenen Festzuschuss für den auf den Implantaten befestigten Zahnersatz (= so genannte Suprakonstruktion).
- Inlays sind Einlagefüllungen, die rundherum von Zahnsubstanz umgeben sind und die außerhalb des Mundes angefertigt werden. Aus einem Werkstoff (z. B. Keramik oder Gold) wird eine feste Form gegossen oder gefräst, die haargenau in das für die Füllung vorbereitete "Loch" passt. Inlays sind keine Leistungen der GKV; immerhin zahlen die gesetzlichen Krankenkassen aber einen Zuschuss, dessen Höhe sich an den Kosten für eine vergleichbare Amalgam-Füllung orientiert.
- Im Zusammenhang mit der Zahnersatz-Neuregelung wurden in das Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch (SGB V) zum 01.01.2005 drei Begriffe neu eingeführt:
- Regelversorgung (= GKV-Standardtherapie)
- Gleichartige Versorgung (= Zahnersatz, der die Regelversorgung umfasst, jedoch zusätzliche Elemente aufweist)
- Andersartige Versorgung (= Zahnersatz, der von der Regelversorgung total abweicht, z. B. implantatgestützter Zahnersatz)
Während die Regelversorgung nach den "Kassensätzen" abgerechnet wird, werden bei der gleichartigen Versorgung die Mehrleistungen zwingend nach der privatzahnärztlichen Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) abgerechnet. Der andersartige Zahnersatz muss komplett nach der GOZ abgerechnet werden.
- Für eine Implantatversorgung müssen – je nach Material, Umfang und System des chirurgischen Eingriffs sowie Lage (Front- oder Seitenzahngebiet) – je Implantat Mehrkosten von 800 EUR bis1.500 EUR eingeplant werden (ohne die Kosten für die darauf aufbauende Zahnersatzversorgung!).
- Bei einem Inlay muss man – je nach Material und Größe – gegenüber dem Zuschuss der GKV für die vergleichbare Amalgam-Füllung mit Mehrkosten zwischen 250 EUR bis 800 EUR rechnen; auch hier spielt die Lage des behandelten Zahnes bei der Kostenhöhe eine Rolle.
Sie sehen: Bei Zahnersatz, Implantaten und Inlays besteht also immer die Gefahr, auf hohen Zuzahlungen sitzen zu bleiben.
Mit dem Barmenia-Tarif ZG Plus ist der Kunde auf der sicheren Seite: Er erhält zusammen mit den Vorleistungen seiner gesetzlichen Krankenkasse 85 % der erstattungsfähigen Aufwendungen (in der Regel der Rechnungsbetrag) – bei Zahnersatz, Implantaten und Inlays!)
Rechnungs- und Erstattungsbeispiele
- Zahnersatz und Implantate
Einem Kunden fehlen zwei Zähne; im "Festzuschuss-Deutsch" heißt dies "Zahnbegrenzte Lücke mit zwei fehlenden Zähnen". Als Regelversorgungsleistung wird ein Betrag von 706,56 EUR zu Grunde gelegt. Der Kunde erhält durch regelmäßige Zahnvorsorge einen Festzuschuss in Höhe von 65 % (= 459,26 EUR). Bei der Erstattung aus Tarif ZG Plus wird allerdings nur der 50 %ige Festzuschuss (= 353,28 EUR) als GKV-Vorleistung abgezogen. Betrachten wir die drei möglichen Versorgungsformen:
Regelversorgung
Brücke zum Ersatz von zwei fehlenden Zähnen (Zähne 35 und 36) – Brückenglied, 1 Verblendkrone, 1 Vollgusskrone – Kosten: 706,56 EUR
Rechnungs- betrag EUR | GKV-Festzuschuss: 65 % EUR | Eigenanteil ohne Tarif ZG EUR | Eigenanteil ohne Tarif ZG % | ZG- Erstattungsbetrag EUR | Eigenanteil mit Tarif ZG EUR | Eigenanteil mit Tarif ZG % |
706,56 | 459,26 | 247,30 | 35,0 | 247,30 | 0,00 | 0 |
Aufwendigere gleichartige Versorgung
Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung – Kosten: 1.539,63 EUR
Rechnungs- betrag EUR | GKV-Festzuschuss: 65 % EUR | Eigenanteil ohne Tarif ZG EUR | Eigenanteil ohne Tarif ZG % | ZG- Erstattungsbetrag EUR | Eigenanteil mit Tarif ZG EUR | Eigenanteil mit Tarif ZG % |
1.539,63 | 459,26 | 1.080,37 | 70,2 | 955,41 | 124,96 | 8,1 |
Aufwendigere andersartige Versorgung
Versorgung mit einem Implantat und Brücke mit keramischer Vollverblendung – Kosten: 3.342,59 EUR
Rechnungs- betrag EUR | GKV-Festzuschuss: 65 % EUR | Eigenanteil ohne Tarif ZG EUR | Eigenanteil ohne Tarif ZG % | ZG- Erstattungsbetrag EUR | Eigenanteil mit Tarif ZG EUR | Eigenanteil mit Tarif ZG % |
3.342,59 | 459,26 | 2.883,33 | 86,3 | 2.487,92 | 395,41 | 11,8 |
- Inlay
Inlayversorgung der Zähne 45 und 47 – Kosten: 1.525,96 EUR
Rechnungs- betrag EUR | GKV-Festzuschuss: 65 % EUR | Eigenanteil ohne Tarif ZG EUR | Eigenanteil ohne Tarif ZG % | ZG- Erstattungsbetrag EUR | Eigenanteil mit Tarif ZG EUR | Eigenanteil mit Tarif ZG % |
1.525,96 | 74,01 | 1.451,95 | 95,2 | 1.223,06 | 228,89 | 15,0 |
Ja.
Allerdings sind Verblendungen im hinteren Seitenzahnbereich (für die Zähne 7 und 8) hiervon ausgenommen. Für diese Verblendungen besteht keine medizinische Notwendigkeit; vielmehr stehen ästhetische
Aspekte im Vordergrund.
Ja.
Dies ist in der Regel bei der Implantatversorgung der Fall (z. B. knochenchirurgische Eingriffe).
Ja.
Onlays und Overlays werden nach den gleichen Prinzipien wie Inlays hergestellt, jedoch sind sie nicht rundherum von Zahnsubstanz umgeben; vielmehr ragt hier die Füllung an mindestens einer Stelle des Zahnes über eine der Zahn-Höckerspitzen hinaus.
Von daher sind Onlays und Overlays wohl eher als Teilkronen anzusehen. Unabhängig von diesen Begriffsbestimmungen fallen die Kosten für ein Onlay oder ein Overlay aber unter die Leistungspflicht des Tarifs ZG, da dessen Leistungskatalog sowohl die Erstattung der Aufwendungen für Inlays als auch für Zahnersatz (= Teilkronen) vorsieht.
Ja.
Voraussetzung ist, dass das Veneer im Sinne einer Teilkrone medizinisch notwendig ist (z. B. als Reparatur zur Wiederherstellung abgebrochener Frontzähne).
Ja.
Wie schon eingangs bei den Erstattungsbeispielen erwähnt, erhöht sich der GKV-Festzuschuss beim Zahnersatz bei regelmäßiger Zahnvorsorge von 50 % um 10 %-Punkte bzw. 15 %-Punkte auf 60 % bzw. 65 %. Der Tarif ZG honoriert diese Eigenverantwortung des Kunden, indem er in jedem Fall nur den 50 %igen Festzuschuss als GKV-Vorleistung berücksichtigt. Der Vorsorgebonus verbleibt so alleine dem Kunden. Ein Erstattungsbeispiel wiederum macht dies deutlich:
Aufwendigere gleichartige Versorgung – Festzuschuss der GKV: 50 %
Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung – Kosten: 1.539,63 EUR
Rechnungs- betrag Euro | GKV- Festzuschuss: 50 % Euro | Eigenanteil ohne Tarif ZG Euro | Eigenanteil ohne Tarif ZG % | ZG- Erstattungsbetrag Euro | Eigenanteil mit Tarif ZG Euro | Eigenanteil mit Tarif ZG % |
1.539,63 | 353,28 | 1.186,34 | 77,1 | 955,41 | 230,94 | 15 |
Aufwendigere gleichartige Versorgung – Festzuschuss der GKV: 65 %
Wie Regelversorgung, jedoch Verblendkrone und Brückenglieder mit keramischer Vollverblendung und Versorgung in Goldlegierung – Kosten: 1.539,63 EUR
Rechnungs- betrag Euro | GKV- Festzuschuss: 65 % Euro | Eigenanteil ohne Tarif ZG Euro | Eigenanteil ohne Tarif ZG % | ZG- Erstattungsbetrag Euro | Eigenantei mit Tarif ZG Euro | Eigenanteil mit Tarif ZG % |
1.539,63 | 459,26 | 1.080,37 | 70,2 | 955,41 | 124,96 | 8,1 |
der Tarif Barmenia Zg Plus erstattet die folgenden Aufwendungen für Zahnbehandlung:
Inlays und Kunststofffüllungen werden zu 85% inkl. der GKV-Vorleistungen erstattet, werden die Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen, werden 20% des Rechnungsbetrages von den tariflichen Leistungen abgezogen.
Für Behandlungen deren Kosten voraussichtlich 1.000,-- € übersteigen, muss vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan eingereicht werden. Bei Nichtvorlage wird der 1.000,--€ übersteigende Teil der erstattungsfähigen Aufwendungen vorab um 50% gekürzt.
Aufwendungen für Wurzelbehandlungen, Parodontosebehandlungen, Aufbissschienen werden zu 85% erstattet, wenn diese nicht unter die Leistungspflicht der GKV fallen.
Akupunktur zur Schmerztherapie und bei der Anästhesie für erstattungsfähige Zahnbehandlung und bei erstattungsfähigen Zahnersatz werden ebenfalls zu 85% erstattet.
Zahnmedizinische Prophylaxemaßnahmen werden zu 85% bis maximal 85,--€ im Jahr erstattet.
Der Tarif ZG Plus besagt, dass als fiktive Vorleistung der GKV
- bei Zahnersatz 40 % und
- bei Inlays und Kunsstofffüllungen 20 %
des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages dann von den Tarifleistungen abgezogen werden, wenn zustehende Leistungen der GKV nicht in Anspruch genommen wurden. Ein Anspruch auf Zahnersatzleistungen (Festzuschuss) der GKV entsteht immer dann, wenn fehlende Zähne ersetzt werden müssen. Die GKV muss diese zustehende Leistung aber nur dann erbringen, wenn sie von einem so genannten Vertragszahnarzt durchgeführt wird. Wenn also zustehende Leistungen nicht in Anspruch genommen werden, kann dies nur darin begründet sein, dass ein Nicht-Vertragszahnarzt aufgesucht wird; dann ist die GKV von ihrer Leistungspflicht befreit. In diesen Fällen kommt die o. g. Anrechnung einer fiktiven GKV-Vorleistung zum Zuge.
Muss ein Heil- und Kostenplan vorgelegt werden?
Ja, wenn der voraussichtliche Rechnungsbetrag 1.000,00 EUR übersteigt, ist vor Behandlungsbeginn ein Heil- und Kostenplan vorzulegen.
Bei Nichtvorlage vor Behandlungsbeginn wird der 1000,--€ übersteigende Teil der erstattungsfähigen Aufwendungen vorab um 50% gekürzt.
Bei zwei und drei fehlenden Zähnen sind die Zahnersatzleistungen des Tarifs ZG in den ersten drei Jahren nach Versicherungsbeginn begrenzt.